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■デスクヒータ（品番1）_品番1 必須

お持ちの対象機種を選択願います。なお複数台数をお持ちの方のために、品番・台数を複数登録できるようにしています。

■デスクヒータ（品番1）_台数必須

■デスクヒータ（品番2）_品番2

■デスクヒータ（品番2）_台数

■デスクヒータ（品番3）_品番3

■デスクヒータ（品番3）_台数

■設置先のご氏名（漢字）_姓必須

■設置先のご氏名（漢字）_名必須

■設置先のご氏名（全角カナ）_セイ必須

■設置先のご氏名（全角カナ）_メイ必須

■電話番号１（日中に連絡がとれる電話番号）必須

ハイフン、カッコ等を含めず、半角数字で入力してください。例）0600001111

■電話番号２（固定電話の電話番号）

ハイフン、カッコ等を含めず、半角数字で入力してください。例）0600001111

■メールアドレス必須

確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください

■郵便番号（半角数字）必須

例） 5400001

■都道府県必須

■設置先場所所在地（全角）必須

市町村区郡より入力してください。例）門真市大字門真

■番地（全角）必須

例）１００６番地

■建物名（全角）

例）コーポ松下　２０３号室

1週間から10日以内の代替品交換を基本としておりますが、地域や代替品の準備などの都合上、これよりも遅延する場合がございます。
あらかじめご了承くださいますようお願い申し上げます。

■ご設置先とお申込者様情報が同じか？

同じ同じではない

注）ご設置先とお申込者様が同じ場合には、下記項目への入力は不要です。

■お申込者のご氏名（漢字）_姓

■お申込者のご氏名（漢字）_名

■お申込者のご氏名（全角カナ）_セイ

■お申込者のご氏名（全角カナ）_メイ

■お申込者のお電話番号（半角数字）

固定電話または携帯電話番号を入力してください。ハイフン、カッコ等を含めず、半角数字で入力してください。例）0600001111

[ご設置先とお申込者様が異なる場合]
ご設置先様へ連絡させていただく際にお申込者様のご氏名をお伝えする場合がございますので、ご了承ください。また、予めご設置先様に今回のお申し込みについて、ご連絡いただきますようお願いいたします。

内容をご確認のうえ「入力内容を確認」ボタンをクリックしてください。
つづいて、内容確認画面が表示されます。

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